Badan Amil Zakat Nasional Kota Balikpapan
Form Permintaan Informasi

Data Pemohon Informasi
Jenis Pemohon :
Jenis Identitas :
No. Identitas :
Nama Lengkap :
Email :
No. Telp :
Informasi Yang dibutuhkan :
Alasan Permintaan Informasi :
Scan KTP :
     
Data Pengguna Informasi
Nama Lengkap :
No. KTP  
Alamat :
No. Telp :
Email :
Alasan Penggunaan :
Cara Memperoleh :
 :
   

 

Copyright © 2014 - Baznas Kota Balikpapan
Alamat : Jl. Ars. Muhammad No.06 Kel Klandasan Ulu (Belakang Gedung Parkir Klandasan) Kota Balikpapan
Telp. (0542) 8500501 / 08115970449 /081233044970 / 08570 Fax: (0542) 422160
0